Error fatal

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Qué hay detrás del contagio de VIH en el Hospital Materno Infantil San Roque

“Nadie quiere quedar pegado con este tema”, se oyó decir sin pelos en la lengua a un operador político que intentaba justificar por qué tanto hermetismo. Es que la noticia fue dramática: una mujer de 28 años se contagió de VIH debido a una transfusión de sangre que se le practicó en el Hospital Materno Infantil San Roque unos días antes de dar a luz. La lamentable noticia no quedó allí. Las autoridades de Salud tuvieron que salir a dar explicaciones de algo que -según los especialistas- técnicamente es improbable: el error. “Se trataría de una falla humana o administrativa”, explicaron someramente, ya que no se puede asegurar con absoluta certeza que se trate de un solo caso, como tampoco descartar que la falla “humana” o “administrativa” se haya producido alguna otra vez. Por ello, la decisión de separar de su cargo al bioquímico Carlos Zanaschi, responsable de las firmas y certificaciones en los libros donde se indica la serología, fue la medida adoptada por la Secretaría de Salud en las últimas horas. Desde hacía tiempo se venía observando una serie de irregularidades, así como el destrato de Zanaschi para con otros trabajadores del área que había motivado varios pedidos de licencia por estrés agudo laboral.

Sandra Miguez

Mediante la Resolución 1.915 y 1.916 el Ministro de Salud de la provincia dispuso la separación del doctor Carlos Zanaschi del cargo que ocupaba en el Servicio de Hemoterapia del Hospital Materno Infantil San Roque y el inicio de un sumario administrativo para establecer las responsabilidades por el contagio de VIH de una paciente de 28 años que fue transfundida en dicho nosocomio días antes de dar a luz, el 9 de octubre de 2006. La joven recibió la transfusión en septiembre, pero recién esta semana supo que la sangre -donada por un joven de 18 años- estaba infectada y por lo tanto ella también es ahora seropositiva.

Llamativamente, la noticia tomó estado público hace un par de días, a raíz de la denuncia radicada por el doctor Zanaschi ante el Juzgado de Instrucción Nº 8 a cargo de la doctora Elisa Zilly y no por una presentación realizada por la damnificada ante el Estado provincial. Es que el bioquímico Zanaschi sostiene que su firma está adulterada, como así también el registro de la serología, en el libro de asiento donde constan cada uno de los estudios de laboratorios de rigor.

Si bien nadie quiere hablar públicamente debido a la connotación social que ha cobrado el tema, los profesionales que conocen el trabajo del área -y el desempeño que cada uno de los técnicos y trabajadores tienen de rutina- responsabilizan a Zanaschi. El profesional, además, viene siendo objeto de severas críticas por la permanente presión psicológica que ejerce sobre los empleados y compañeros de equipo, lo que ha motivado varias quejas formales al respecto.

Por estas horas el secreto de sumario establecido por la Fiscalía cierra más las posibilidades ya que a partir de ahora nadie está habilitado para hacer declaraciones sobre el tema hasta tanto la Justicia avance en la investigación.

Crónica de una tragedia

Según quedó notificado en los registros médicos, el 25 de septiembre de 2006 se practicó la transfusión de sangre a la mujer que cursando la última etapa de su embarazo debía ser compensada. Para ello, los técnicos del Servicio de Hematología tomaron los sachets de los refrigeradores, con su debida identificación y testeo, y buscaron en el libro de asiento la información correspondiente -donde figura la rúbrica del bioquímico responsable-. De este modo, los técnicos verifican varias cualidades de dichas muestras que permiten, entre otras cosas, saber a su vez si esa sangre a transfundir es compatible con el receptor.

Supuestamente, y de acuerdo al registro del libro del Hospital San Roque, la sangre estaba en condiciones de ser transfundida a la joven madre y no presentaba ningún inconveniente, ya que figuraba como “reactiva negativa”.

Como metodología, una vez que se realizan las tareas de acuerdo a los protocolos médicos -normas que deben ser cumplidas taxativamente-, todos los plasmas que no han sido utilizados se remiten a la Planta de Hemoderivados de Córdoba, una entidad modelo que funciona desde 1971 y con la cual la provincia de Entre Ríos tiene un convenio que establece la derivación de plasma para la fabricación de hemoderivados tales como albúminas, gammaglobulina y elaboración del FACTOR VIII, producto imprescindible para el tratamiento de la hemofilia, entre otros.

(Más información en la edición gráfica de ANALISIS de esta semana)

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